Введение

С момента первого применения СО2-лазера в 1973 году Капланом и его коллегами для лечения эрозий шейки матки, эта технология получила широкое распространение в гинекологии. В течение следующих десяти лет CO2-лазер использовался во время основных лапароскопических процедур, а с начала 1980-х по 1990-е годы братья Неджат в США оптимизировали его использование для лапароскопического лечения обширного эндометриоза, распространившегося на несколько органов.

СО2-лазер имеет ряд особенностей, благодаря которым возможно выполнение нескольких хирургических функций. С его помощью можно осуществлять как иссечение, так и вапоризацию с гемостатическим действием на малых сосудах. Применение CO2-лазера в гинекологических процедурах имеет ряд преимуществ. Высокая точность и возможность одновременной коагуляции позволяет выполнять контролируемое и практически бескровное удаление эндометриальных имплантов.

По сравнению со всеми доступными источниками энергии, такими как электрохирургические инструменты и другие типы лазеров,
CO2-лазер точен, имеет минимальную глубину проникновения в ткани (0,1 мм), может коагулировать мелкие кровеносные сосуды, а также характеризуется наименьшим распространением тепла.
Имея точные режущие характеристики, этот лазер используется в бесконтактном режиме, то есть не касается целевой области, позволяя осуществлять непрерывный визуальный контроль плоскости сечения между здоровыми и пораженными тканями. Наконец, слабое тепловое воздействие CO2-лазеров минимизирует нежелательные реакции заживления и образование спаек.

Вопреки преимуществам CO2-лазера, его применение в прошлом было доступным лишь ограниченному числу экспертов во всем мире, так как было связано с эргономическими проблемами ввиду способа доставки свободного лазерного луча. Такая работа требовала серьезной подготовки и уровня развития зрительно-моторной координации выше среднего, а также способности управлять сложным оборудованием и оперировать одновременно. Тем не менее, с момента появления CO2-лазера произошли многие нововведения, повысившие точность, безопасность, а также упростившие использование и доставку к тканям-мишеням. Кроме того, новое поколение хирургов хорошо разбирается в оперативной эндоскопии и имеет достаточно развитые амбидекстрию и зрительно-моторную координацию. В настоящем документе рассматривается CO2-лазер как источник энергии, обсуждаются новые разработки в области лазерной технологии, а также освещаются аспекты ее применения в малоинвазивной гинекологической хирургии по сравнению с альтернативными источниками энергии.

СО2-лазер имеет длинную волну (10,6 мкм), которая способна вызывать возмущение и вращательную энергию в ткани, что приводит к вапоризации содержимого клеток. Глубина проникновения луча CO2-лазера ограничена точной зоной менее 0,1мм. Это высокоэнергетическое воздействие производит пар, взрывающий внутриклеточную воду. Полученный клеточный мусор уносится в виде струйки дыма. В зависимости от плотности потока, углекислотный лазер может использоваться для вапоризации, удаления или разрезания ткани. Кровотечение при использовании CO2-лазера ограничено, поскольку его коагулирующей способностью небольшие сосуды закупориваются при разрезании.

Для того чтобы энергия лазера была эффективной, она должна поглощаться хромофорами в ткани. Человеческая ткань содержит три полезных хромофора (вода, меланин и оксигемоглобин), которые избирательно отражают, передают, поглощают или рассеивают различные длины волн в электромагнитного спектра. Коэффициенты поглощения хромофоров и их распределение в различных тканях обусловливают качество влияния на ткань определенной длины волны лазера.

Если поверхность ткани отражает или передает энергию лазера сквозь ткань, воздействие на ткани-мишени будет слишком малым, вплоть до нулевого. Однако, если хромофор ткани имеет высокий аффинитет к определенной длине волны (высокий коэффициент поглощения), воздействие энергии лазера можно ограничить этой конкретной тканью, минимизируя воздействие на соседнюю ткань и делая операцию настолько точной и прицельной, насколько это необходимо для достижения оптимального клинического эффекта.

Углекислотные лазеры излучают свет с длиной волны 10 600 нм, который сильно поглощается водой. Поэтому вода является основным хромофором для CO2-лазера. Преобразование излучаемой энергии в тепло в точке поглощения мгновенно повышает температуру тканевой воды до более чем 100°C, поэтому вода в ткани испаряется. Это свойство делает CO2-лазер идеальным для применения на мягких тканях, неотъемлемой составляющей которых является вода.

Напротив, энергия аргонового и калий-титанил-фосфатного (KTP) лазеров, а также лазера на основе алюмо-иттриевого граната (Nd: YAG) предпочтительно поглощаются оксигемоглобином и/или меланином, они являются хорошим выбором для применения на сосудах и для эстетических хирургических процедур (Таблица 1).

Важным фактором взаимодействия лазера и ткани является глубина проникновения энергии. Энергия лазера по-разному проникает в ткань в зависимости от нескольких переменных. Вот эти факторы: длина волны лазера, коэффициент поглощения, состав поглощающей ткани, плотность луча и способ воздействия (бесконтактный, легкий контакт или контакт с постоянным давлением). Поскольку CO2-лазеру не требуется пигмент (оксигемоглобин, меланин), его глубина проникновения строго ограничена и практически не зависит от типа ткани. Ввиду преимущественного поглощения водой, 90% энергии CO2-лазера поглощается поверхностным слоем мягкой ткани толщиной примерно 0,1 мм. KTP-лазер имеет длину волны 532 нм и проникает глубоко в ткань до тех пор, пока он не будет поглощен меланином или оксигемоглобином в кровеносных сосудах.

Аналогично, диодные лазеры с различной длиной волны (λ = 830 нм, 940 нм, 980 нм) проникают на несколько мм в ткань и создают диффузные коагуляционные эффекты. Энергия лазеров Nd:YAG рассеивается в тканях, причем тепловое воздействие может распространяться на глубину нескольких миллиметров. Таким образом, риск непреднамеренного теплового повреждения вследствие невидимого более глубокого некроза, вызванного рассеиванием света и/или глубоким проникновением энергии KTP-, диодного и Nd:YAG-лазеров, делает их менее подходящими, чем CO2-лазеры, для высокоизбирательного удаления эндометриальных имплантатов.

CO2-лазер имеет три основные функции. Его можно использовать как инструмент разрезания или иссечения, как инструмент вапоризации или удаления, а также для коагуляции. Взаимодействие лазера с тканью определяется количеством энергии, которая передается ткани. Три фактора, влияющие на эффект от воздействия, – это энергия, время и диаметр пятна. Для большинства гинекологических процедур с применением CO2-лазера средняя мощность составляет 20-30 Вт и используется в основном с целью удаления тканей. Второй фактор – время облучения.

Чем дольше лазер фокусируется на одном участке, тем больше энергии сообщается этой области. Чтобы ограничить время воздействия лазера на ткань, можно просто перемещать луч назад и вперед, либо выбрать прерывистый импульсный режим.
Третий фактор – диаметр пятна. При приближении инструмента к целевой области, размер пятна уменьшается, а плотность потока увеличивается, обеспечивая более интенсивное воздействие. При удалении инструмента от ткани, диаметр пятна увеличивается, снижая плотность. Плотность потока обратно пропорциональна площади пятна. Таким образом, удвоение диаметра пятна вчетверо уменьшит плотность потока. Универсальность лазера проявляется в том, что при повышении плотности потока усиливается режущая и вапоризирующая способности лазера, а при меньшей плотности лазер работает как инструмент коагуляции.

Исторически, CO2-лазеры прикреплялись к жестким инструментам, что представляло эргономические трудности, ограничивая их применение. Однако более новые технологии позволили создать гибкие волоконные системы доставки для CO2-лазера в гинекологии. Эти системы обладают рядом характеристик, которые могут способствовать принятию этой энергетической формы более широким сообществом гинекологических хирургов. Гибкие лазерные волокна, такие как FiberLase Flexible CO2 Laser Fiber (Lumenis Surgical), применяемое на системах AcuPulse DUO и UltraPulse DUO, лишены эргономических проблем и предлагают гибкость, долговечность и простоту использования. Полые волокна обладают контролируемой дивергенцией луча и интуитивным методом, позволяющим хирургу контролировать область взаимодействия лазера и ткани, просто слегка отдаляя луч от ткани. Меньшая область концентрирует энергию для создания режущего эффекта, в то время как большая площадь позволяет широко распределять энергию, способствуя гемостазу или поверхностной абляции. Добавление прицеливающего луча стало существенным вкладом в простоту использования и способность направленно воздействовать на желаемую ткань. Гибкие системы доставки могут быть легко введены через боковой порт, оперативный канал лапароскопа или использоваться в робот-ассистируемой лапароскопической хирургии (RALS).

CO2-лазеры имеют два основных режима работы: непрерывной волны (CW) и пульсирующий. В режиме CW энергия лазера может подаваться бесперебойно и непрерывно при нажатии педали. Пульсирующий режим имеет несколько вариантов работы, при которых энергия подается в виде одного или нескольких импульсов с заданными частотами. В одноимпульсном режиме система управления выдает единичный импульс энергии в течение фиксированного интервала времени (0,05-0,5 секунды) при каждом нажатии педали. Одноимпульсный режим позволяет осуществлять контролируемое точное проникновение лазерного луча. Этот режим полезен при удалении поверхностного эндометриоза кишечника или боковой стенки таза, избегая повреждения подстилающих структур и перфорации кишечника.

В семействе лазеров AcuPulse (Lumenis surgical), как в режиме Pulse, так и в режиме SuperPulse, выделяются несколько прерывистых импульсов лазерной энергии в заданное время. Ввиду прерывистого высвобождения энергии, в этих импульсных режимах плотность потока можно увеличить по сравнению с режимом CW. Это связано с тем, что во время рефрактерного периода между импульсами тепло рассеивается, минимизируя таким образом повреждение окружающей ткани.

Режим SuperPulse высвобождает быстрые импульсы сверхвысокой пиковой мощности с очень короткими интервалами. Таким образом обеспечивается чрезвычайно точное выпаривание и уменьшаются высушивание тканей, распространение тепла и коагуляционные эффекты. Точный режим Pulse полезен для удаления эндометриоза на деликатных структурах, таких как яичник или фаллопиевы трубы, где требуется минимизировать повреждение ткани, коагуляционный эффект и распространение тепла. Режим CW более подходящий, когда требуется эффект коагуляции.

Эффективность суперимпульсного лазера в гинекологической лапароскопической хирургии ограничена, если CO2-лазер используется через канал лапароскопа ввиду «эффекта рассеивания», который расфокусирует, увеличивает и искажает лазерный луч. Это происходит при поглощении энергии лазера инсуффлируемым в канал углекислым газом, приводящем к переходу молекул CO2 на более высокий энергетический уровень и к уменьшению их количества в центре пути луча. Описанный эффект увеличивает диаметр пятна, уменьшая передаваемую плотность потока на 30-60%. Больший размер пятна также снижает точность, усиливая высушивание и обугливание ткани, а также распространение тепла.

С семейством лазеров UltraPulse хирург может отрегулировать количество энергии, подаваемой в каждом импульсе, имеющем близкую к "циллиндру" форму; количество энергии на импульс в четыре-пять раз больше по сравнению с суперимпульсными лазерами. Это повышает точность, улучшает режущую способность и уменьшает повреждение окружающей ткани. CO2-лазер UltraPulse® (Lumenis Surgical) – это современная компьютерно управляемая импульсная лазерная платформа. Он основан на запатентованной углекислотно-лазерной трубке, обеспечивающей до 60 Вт средней мощности и энергии импульсов до 225 мДж. Система может генерировать непрерывную серию кратковременных импульсов с высокой пиковой мощностью, с очень быстрой подачей энергии лазера, что приводит к вапоризации ткани-мишени без побочных повреждений. Режимы генерации (UltraPulse и CW) и количество энергии на импульс можно чередовать в соответствии с желаемым взаимодействием с тканью и в зависимости от того, требуется ли повышенные точность или уровень гемостаза; три режима воздействия (Repeat, Single и Constant) позволяют осуществлять контролируемую по времени подачу энергии.

Новичок в этом семейства – система UltraPulse DUO, предназначенная для доставки энергии CO2-лазера UltraPulse со всеми упомянутыми преимуществами при помощи шарнирной руки или углекислотно-лазерного волокна FiberLase (Lumenis surgical). Наличие двух способов доставки на одной платформе с возможностью непрерывного чередования двух режимов генерации обеспечит более гибкое регулирование взаимодействия с тканью и доступа к участку хирургии. Универсальность Dual-системы позволяет хирургу использовать свободный луч или волокно с обычной лапароскопией и волоконный лазер с робот-ассистированной лапароскопией.

До появления лазера единственным доступным способом эндоскопического удаления эндометриоза были лапароскопические ножницы, нагревающие эндометриальные имплантаты эндокоагулятором.

Монополярные и биполярные электрохирургические инструменты используют высокочастотные радиоволны для возникновения электрического тока. При использовании монополярных приборов в тканях образуется тепло. Это происходит путем пропускания потока электронов через проводящую среду (электрический кабель), который проходит сквозь пациента и выходит через заземляющую пластину. Проводимость или сопротивление ткани определяет переток тока в землю для замыкания цепи. При достаточном напряжении (не менее 200 вольт) электрохирургические инструменты разрезают или выпаривают ткань электрической дугой. Контакт между электродом и тканью уменьшает плотность тока, и ткань нагревается медленнее, что приводит к высыханию и коагуляции в месте операции.

Биполярная электрохирургия использует два небольших электрода одинакового размера; один из них активный, а другой служит в качестве обратного электрода. При использовании биполярных инструментов ток ограничивается тканью между двумя полюсами, а не проходит через пациента, делая процесс более безопасным для пациента, чем монополярная электрохирургия.

Стандартные биполярные инструменты дают меньшую мощность, чем монополярные, и, как правило, предназначены для коагуляции и удаления поверхностных эндометриальных повреждений. Хотя, безусловно, есть применение и для этих методов, но монополярный провоцирует кровоизлиянние, а биполярный – довольно неточный.

Лапароскопическая электрохирургия – это признанный метод лечения, однако важно понимать, что его эффективность при лечении эндометриоза мало доказана, а также его потенциальную опасность. Наибольший потенциал побочного теплового повреждения имеют монополярные хирургические инструменты: ввиду большей глубины проникновения, ток может образовать дугу в нецелевой ткани и спровоцировать выход из строя изоляции. Прямое, или емкостное соединение может вызвать электрические ожоги окружающих органов, которые могут остаться незамеченными во время операции.

Применение биполярных хирургических аппаратов снижает риск термического повреждения окружающей ткани и кровоизлияния. Однако использование биполярных устройств в хирургии эндометриоза ограничено, так как они не обладают точностью, необходимой для удаления поражений в чувствительных областях, находящихся в непосредственной близости от основных сосудов, мочевого пузыря, мочеточника и кишечника. То же самое справедливо и для монополярных методов, поскольку глубину проникновения и побочное распространение тока нельзя точно контролировать.

Ввиду значительного распространения тепла, электрохирургические инструменты должны применяться с особой осторожностью, чтобы ограничить частые осложнения. При применении альтернатив, таких как аргонно-плазменный коагулятор, наблюдается меньшая глубина проникновения в ткани, чем у монополярного тока; однако интенсивная инфузия аргонового газа может вызвать повышение внутрибрюшного давления и потенциально предрасположить пациента к опасной для жизни газовой эмболии.

Ультразвуковые устройства преобразовывают электрическую энергии в механическую колебательную энергию, разрушая водородные связи и образуя коагулят. Частота 55,5 килогерц (кГц) находится в диапазоне, который денатурирует молекулы коллагена, испаряет клетки и обеспечивает коагулирующие и режущие свойства. Эти приборы работают в более низких температурных диапазонах, чем электрохирургические инструменты, и вызывают меньше побочных тепловых повреждений, чем монополярные или биполярные электрохирургические инструменты. Тем не менее, они могут вызывать значительное повреждение тканей, особенно если наконечник инструмента используется для обработки тканей, оставаясь горячим.

Ультразвуковые энергетические устройства хорошо подходят для разделения и герметизации малых и средних кровеносных сосудов и тканей во время определенных гинекологических процедур, таких как лапароскопическая гистерэктомия.

Ультразвуковые приборы не обладают высокой точностью CO2-лазера и не способны выпаривать поверхностные имплантаты ткани с ограниченной глубиной проникновения. Эти свойства имеют важное значение при попытке вапоризации или иссечения тканей эндометриоза вблизи чувствительных структур. Кроме того, отсутствуют данные о безопасности, эффективности, частоте рецидивов и наступления беременности, которые свидетельствуют о пользе ультразвуковых устройств по сравнению с другими методами хирургического лечения эндометриоза.

В недавнем исследовании сравнение гибкого волоконного СО2-лазера с ультразвуковым гармоническим скальпелем при робот-ассистированной миомэктомии показало схожие средние значения длительности операции и потери крови. Однако группа СО2-лазера имела на 87% более низкие шансы оставаться в больнице дольше 1 дня по сравнению с теми, кто перенес ту же операцию с ультразвуковым скальпелем. Точнее, 45% пациентов в группе ультразвукового скальпеля оставались в больнице дольше 1 дня, по сравнению лишь с 14,2% пациентов из группы СО2-лазера, что является статистически значимым различием [24]. Поскольку показатели осложнений в группах были одинаковыми, авторы объяснили это различие уменьшением послеоперационных болей в группе
СО2-лазера. Исследования на живых животных и на человеческих трупах показали, что CO2-лазер наносит тканям меньшее тепловое повреждение по сравнению с гармоническим скальпелем, а также оказывает превосходное заживляющее воздействие на матку по сравнению с электрохирургическими инструментами.

Лапароскопия стала золотым стандартом лечения эндометриоза. Удаление или разрушение пораженных тканей, энуклеация или вапоризация кисты, лизис спаек и диссекция вблизи критических структур, таких как мочеточник и кишечник, являются одними из наиболее распространенных лапароскопических процедур хирургического лечения. CO2-лазер проявил себя как инструмент, хорошо подходящий репродуктивным хирургам и имеющий ряд преимуществ для пациента: точность воздействия, минимальное разрушение окружающей здоровой ткани, минимальное кровотечение, а также минимальное образование рубцов.

CO2-лазер обладает большей точностью и наносит меньшее тепловое повреждение по сравнению с другими электрохирургическими или ультразвуковыми приборами. Режущее действие CO2-лазера аналогично таковому в случае, когда большая механическая энергия воздействует на лезвие скальпеля. Это означает, что любое увеличение мощности лазерной энергии приведет к большей глубине разреза, но не к большей его ширине. Сравнительное исследование, оценивавшее макроскопическое и гистологическое воздействие биполярного прижигания, монополярного прижигания, ультразвукового скальпеля и CO2-лазера на свиной мочеточник, мочевой пузырь и прямую кишку, показало, что энергия
CO2-лазера была связана с наименьшей частотой (0 из 12 образцов) уротелиальных или эпителиальных повреждений. Напротив, у 9 из 12 образцов из всех трех органов наблюдалось уротелиальное или эпителиальное повреждение (представляющее собой коагулятивную денатурацию пучков коллагена, приводящую к эозинофильной гомогенизации ткани) в случае применения однополярного или биполярного прижигания; как и у 5 из 12 образцов мочеточника и прямой кишки при воздействии ультразвукового скальпеля. Монополярные инструменты показали наибольшее побочное распространение тепловой энергии. CO2-лазер нанес наименьшие повреждения внутренним тканям по сравнению со всеми тестируемыми источниками энергии.

Другое исследование на животных (Bailey et al.) продемонстрировало значительно большие повреждения тканей монополярной электрохирургией, чем волоконным CO2-лазером, как в режиме разрезания, так и при коагуляции

Контроль боли

Применение CO2-лазера в лечении эндометриоза позволяет хорошо контролировать боль и устранять симптомы у пациентов с эндометриозом. В проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании лазерной лапароскопии при лечении тазовой боли, связанной с минимальным, легким и умеренным эндометриозом, Саттон и др. продемонстрировали улучшение показателей боли вследствие операции у пациентов, перенесших лапароскопию с применением CO2-лазера. В этом исследовании лапароскопия с применением СО2-лазера обеспечила статистически значимое облегчение боли в сравнении с выжидательным контролем через 6 месяцев после операции, причем 62,5% пациентов группы СО2-лазера сообщили об облегчении или исчезновении симптомов по сравнению с 22,6% таковых в группе выжидания]. Это подтверждается данными проспективного исследования (Сибула и др.), продемонстрировавшими ослабление боли у 40% пациентов через 18 месяцев после удаления перитонеального эндометриоза I-III стадии СО2-лазером.


Результаты фертильности

Использование CO2-лазера для удаления эндометриом яичников дает хорошие репродуктивные результаты. Уинс и Доннез измеряли параметры стимуляции ЭКО (количество ампул гонадотропина, количество фолликулов и зрелых ооцитов, максимальные концентрации эстрадиола) в группе из 85 пациентов с эндометриомой яичников, которую лечили выпариванием внутренней стенки СО2-лазером. Параметры стимуляции яичников у пациентов, которых лечили вапоризацией CO2-лазером, по сравнению с контрольными пациентами с трубным бесплодием (без процедуры на яичниках), различались незначительно. Авторы пришли к выводу, что теоретический риск потери коры яичника при лечении эндометриоидных кист можно устранить методом вапоризации. В отдельном исследовании Доннез и его коллеги оценивали результаты ЭКО после лазерного выпаривания эндометриоза по сравнению с контрольной группой с трубным бесплодием. Лазерное выпаривание внутренней стенки кисты не подвергало риску результат ЭКО. Клиническая частота наступления беременности составила 37,4% и 34,6% в группе эндометриоза и контрольной группе соответственно.

Кроме выпаривания эндометриом яичников существуют и другие варианты применения CO2-лазера, положительно влияющие на фертильность. IВ исследовании 108 бесплодных пациенток с эндометриозом, диагностированным при лапароскопии, у 64 пациентов был эндометриоз органов малого таза и/или спайки, вапоризированные с помощью
CO2-лазера; результаты проспективно сравнили с контрольной группой из 44 пациенток, у которых была обычная лапароскопия. Шести- и двенадцатимесячная подсчитанная кумулятивная частота наступления беременности были выше в группе вапоризации, как и показатель месячной рождаемости (6,7% в группе вапоризации против 4,5% у контрольной группы). В другом исследовании 167 женщин с ранней стадией эндометриоза органов малого таза были разделены на четыре группы лечения: 49 пациенток перенесли оперативную лапароскопию с вапоризацией СО2-лазером и/ или резекцией; 45 пациенток лечили оперативной лапароскопией с простой монополярной электрокоагуляцией; 43 пациенткам провели только диагностическую лапароскопию без лечения; 39 женщин принимали даназол по 800 мг/сут в течение 3 месяцев после диагностической лапароскопии. Подсчитанная кумулятивная частота наступления беременности с использованием анализа таблицы смертности являлась показателем успешности лечения и сравнивалась у групп лечения. Частота наступления беременности в группе лазерной лапароскопии была значительно выше, чем в трех других группах.

Глубокий инфильтративный эндометриоз и колоректальный эндометриоз

Существует три различных типа эндометриоза: Поверхностный эндометриоз, эндометриоз яичника и глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ). ГИЭ характеризуется эндометриоидными имплантатами, проникающими в ткань на глубину более 5 мм, и является причиной болезненных симптомов, сила которых жестко коррелирует с глубиной поражения ткани. С помощью CO2-лазера хирург может послойно «счистить» (выпарить) глубоко проникшую ткань эндометриоза, не изменяя при этом внешний вид неповрежденной ткани. Эта особенность делает CO2-лазер особенно подходящим для точной работы на тканях кишечника, мочеточников и других критических структур. В конце 1980-х годов братья Неджат описали безопасное лазерное иссечение и выпаривание эндометриоза, а в последующие годы сообщили о методах тонкослойной очистки, дискового удаления и сегментарной резекции эндометриоза кишечника.

Недавно сообщалось (Доннез и др.) о проспективном контролируемом исследовании лечения 500 пациентов с глубокими ректовагинальными эндометриоидными узелками с применением метода тонкослойной очистки CO2-лазером и без ректальной резекции. Этот хирургический подход показал высокую послеоперационную частоту наступления беременности (у 84% пациенток, желавших забеременеть, за 3,1 года медианного наблюдения) и низкую частоту осложнений и рецидивов (7,8%). По соображениям безопасности и ввиду технических ограничений, применимость метода ректальной послойной очистки при использовании электрохирургических или ультразвуковых инструментов ограничена. В дополнение к своим абляционным возможностям, CO2-лазер может также использоваться для более сложных случаев эндометриоза, требующих сегментарной резекции кишечника. Мёлеман и др. сообщили о клинических результатах одного проспективного и двух ретроспективных [41,42] исследований пациентов с рецидивирующим глубоким инфильтративным эндометриозом с/без инвазии в колоректальную стенку, в которых все видимые поражения эндометриозом были удалены путем лапароскопического радикального иссечения CO2-лазером. Хирургия проводилась с или без сегментарной резекции кишечника иреанастомоза. Медианное наблюдение в 3 исследованиях варьировалось от 1,7 до 2,4 лет. Результаты демонстрируют низкую частоту послеоперационных осложнений (0-5%), кумулятивного повторного вмешательства (5-11%) и рецидивов (4-7%); высокие показатели фертильности (46-51%) и значительное улучшение качества жизни после применения CO2-лазера.

Эргономические недостатки

Раннее поколение CO2-лазеров имело определенные проблемы, которые позже были решены. Ранние CO2-лазеры имели жесткую конструкцию. Из-за большой длины волны CO2-лазера передача посредством гибких оптоволоконных кабелей, используемых с другими типами лазеров. Кроме того, для передачи достаточной энергии по прямой линии к месту операции требовались громоздкие шарнирные рычаги с зеркалами, ограничивавшие свободу движения. Сегодня современные CO2-лазеры передают свет посредством полого оптического волокна, выложенного внутренним всенаправленным диэлектрическим зеркалом, что делает их более гибкими и устраняет этот эргономичный барьер. Этим полым волокнам свойственна расходимость луча, позволяющая хирургу увеличить площадь воздействия лазера на ткань, просто приближая и отдаляя источник луча от ткани, тем самым контролируя эффект. Это новое поколение CO2-лазеров может использоваться как для обычной видеолапароскопии, так и для робот-ассистированной лапароскопической хирургии (RALS).

Кроме того, применение CO2-лазера ведущими хирургами имеет свои эргономические преимущества. Лазер можно легко подключить к операционному лапароскопу. При этом оперирующий хирург одной рукой контролирует камеру и луч лазера как единый операционный инструмент, освобождая другую руку для использования дополнительных вспомогательных инструментов. Это преимущество позволяет минимизировать количество проколов, что улучшает косметический результат.

Увеличение стоимости

Дороговизна CO2-лазера рассматривалась как недостаток. При более высокой, чем у электрохирургических инструментов, стоимости, технология CO2-лазера может снизить общую стоимость лечения эндометриоза. Снижение расходов возможно благодаря улучшению результатов и снижению риска побочного теплового повреждения по сравнению с другими хирургическими инструментами, а также более низкой частоте рецидива и повторного вмешательства. Улучшенные результаты ЭКО, рождаемость и частота наступления беременности могут дать преимущество в экономии, которое дает право на дальнейшую оценку.

Таким образом, затраты, связанные с CO2-лазером, могут быть оправданы прямыми преимуществами для пациента в результате его применения. Кроме того, как показано в исследовании, описанном ранее Шуссейн и др., пациенты, перенесшие миомэктомию с применением СО2-лазера, имеют значительно меньший шанс остаться ночевать в больнице после операции по сравнению с пациентами, которых оперировали ультразвуковым скальпелем. Поскольку пребывание в больнице связано с увеличением расходов и сборов в системе здравоохранения, этот фактор также может способствовать экономии. Разумеется, необходимы дальнейшие проспективные исследования для оценки влияния затрат на применение СО2-лазера в этих областях.

CO2-лазер применим на всех типах эндометриотических поражений, включая поверхностный эндометриоз, эндометриоз яичников и глубокие инфильтративные поражения.

Среди различных доступных лазеров CO2-лазер является наиболее универсальным и чрезвычайно прост в использовании ввиду ограниченных глубины резки (0,1 мм) и побочного теплового повреждения (20-100 микрон). Это позволяет использовать CO2-лазер на деликатных участках, где электрохирургия будет небезопасной – например, на мочевом пузыре, боковой стенке вблизи мочеточника, нервах, крупных сосудах и серозной оболочке кишечника. Помимо выпаривания, CO2-лазер применим для коагуляции, вырезания или разреза при изменении значения плотности потока. В руках опытного хирурга CO2-лазер более безопасен по сравнению с монополярными или биполярными электрохирургическими, а также ультразвуковыми инструментами. У пациентов с эндометриозом клинические данные продемонстрировали хороший контроль боли, улучшение качества жизни, периоперационные результаты и показатели фертильности при применении CO2-лазера. В современных системах CO2-лазера с возможностью использования гибкого волокна преодолены эргономические трудности, эффект рассеивания и другие проблемы, свойственные углекислотным лазерам предыдущих поколений. CO2-лазер является ценным инструментом в арсенале гинекологического хирурга.