Новостная подписка
Подпишитесь и получайте уведомления о предстоящих мероприятиях от нашей компании
Связь с нами
Заполните заявку и наши менеджеры свяжутся с Вами
Сравнение влияния лапароскопической цистэктомии и вапоризации эндометриомы на послеоперационные уровни антимюллерова гормона
Natsuho Saito, Yoshiki Yamashita, Kiyoji Okuda, Kana Kokunai, Yoshito Terai & Masahide Ohmichi
Natsuho Saito, Yoshiki Yamashita, Kiyoji Okuda, Kana Kokunai, Yoshito Terai & Masahide Ohmichi
Резюме
Введение:
Целью этого исследования было установить влияние лапароскопической цистэктомии и вапоризации эндометриомы на овариальный резерв.
Методы:
Мы проспективно проанализировали уровень АМГ в сыворотке у 62 пациентов в четырех разных временных точках: перед операцией, через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции. Среди 62 случаев двусторонняя цистэктомия была выполнена в 10, двусторонняя вапоризация – в 16, односторонняя цистэктомия в 24 и односторонняя вапоризация – в 12 случаях.
Результаты:
Процент снижения АМГ после односторонней цистэктомии или двусторонней цистэктомии был выше, чем после одно- или двусторонней вапоризации. Возраст и двустороннее поражение были связаны со снижением АМГ через 1 месяц; только возраст был связан со снижением АМГ через 1 год. Более того, возраст старше 38 лет и пересмотренный балл Американского общества репродуктивной медицины >80 были независимыми факторами риска для невосстановления АМГ.
Вывод:
Процент снижения АМГ после лапароскопической вапоризации энометриомы значительно ниже, чем после цистэктомии. Однако оба метода могут потенциально уменьшать овариальный резерв, особенно в случаях тяжелого эндометриоза или у пациентов в возрасте старше 38 лет.
Введение:
Целью этого исследования было установить влияние лапароскопической цистэктомии и вапоризации эндометриомы на овариальный резерв.
Методы:
Мы проспективно проанализировали уровень АМГ в сыворотке у 62 пациентов в четырех разных временных точках: перед операцией, через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции. Среди 62 случаев двусторонняя цистэктомия была выполнена в 10, двусторонняя вапоризация – в 16, односторонняя цистэктомия в 24 и односторонняя вапоризация – в 12 случаях.
Результаты:
Процент снижения АМГ после односторонней цистэктомии или двусторонней цистэктомии был выше, чем после одно- или двусторонней вапоризации. Возраст и двустороннее поражение были связаны со снижением АМГ через 1 месяц; только возраст был связан со снижением АМГ через 1 год. Более того, возраст старше 38 лет и пересмотренный балл Американского общества репродуктивной медицины >80 были независимыми факторами риска для невосстановления АМГ.
Вывод:
Процент снижения АМГ после лапароскопической вапоризации энометриомы значительно ниже, чем после цистэктомии. Однако оба метода могут потенциально уменьшать овариальный резерв, особенно в случаях тяжелого эндометриоза или у пациентов в возрасте старше 38 лет.
АМГ после цистэктомии и вапоризации
Введение
Цистэктомия эндометриом дает более благоприятные результаты, чем дренаж или вапоризация в том, что касается рецидивов и тазовой боли (1-4). Тем не менее, лечение эндометриоидных кист остается сложной проблемой. Сохранение репродуктивной функции после операции является важным соображением, так как заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (5). Хотя цистэктомия может привести к потере фолликула, вапоризация может вызвать термическое повреждение коры яичника.
На протяжении многих лет были разработаны различные тесты и маркеры овариального резерва (6). К ним относятся возраст, гормональные показатели (например, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол (E2), уровень ингибина B и отношение ЛГ/ФСГ) и сонографические показатели (например, объем яичников, количество антральных фолликулов и стромальный кровоток яичников). Недавно антимюллеров гормон (АМГ) был предложен как наиболее надежный овариальный маркер, поскольку он не зависит от менструального цикла и не подвержен влиянию гормональной терапии (7).
Chang et al. сообщается, что овариальная лапароскопическая цистэктомия связана с уменьшением овариального резерва (по уровню АМГ в сыворотке крови в период сразу после операции). Они предположили, что уровни АМГ в сыворотке могут быть маркером овариального резерва после хирургии яичников (8). На сегодняшний день послеоперационные уровни АМГ в сыворотке еще не считаются релевантными в дискуссиях о цистэктомии и вапоризации или об одно- и двусторонних операциях. Мы в настоящем исследовании измеряли уровни АМГ – наиболее клинически полезного и применимого маркера овариального резерва – до и после лапароскопической цистэктомии или лапароскопической вапоризации, чтобы определить, влияет ли тип лапароскопического лечения эндометриоидных кист на овариальный резерв (9, 10).
Цистэктомия эндометриом дает более благоприятные результаты, чем дренаж или вапоризация в том, что касается рецидивов и тазовой боли (1-4). Тем не менее, лечение эндометриоидных кист остается сложной проблемой. Сохранение репродуктивной функции после операции является важным соображением, так как заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (5). Хотя цистэктомия может привести к потере фолликула, вапоризация может вызвать термическое повреждение коры яичника.
На протяжении многих лет были разработаны различные тесты и маркеры овариального резерва (6). К ним относятся возраст, гормональные показатели (например, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол (E2), уровень ингибина B и отношение ЛГ/ФСГ) и сонографические показатели (например, объем яичников, количество антральных фолликулов и стромальный кровоток яичников). Недавно антимюллеров гормон (АМГ) был предложен как наиболее надежный овариальный маркер, поскольку он не зависит от менструального цикла и не подвержен влиянию гормональной терапии (7).
Chang et al. сообщается, что овариальная лапароскопическая цистэктомия связана с уменьшением овариального резерва (по уровню АМГ в сыворотке крови в период сразу после операции). Они предположили, что уровни АМГ в сыворотке могут быть маркером овариального резерва после хирургии яичников (8). На сегодняшний день послеоперационные уровни АМГ в сыворотке еще не считаются релевантными в дискуссиях о цистэктомии и вапоризации или об одно- и двусторонних операциях. Мы в настоящем исследовании измеряли уровни АМГ – наиболее клинически полезного и применимого маркера овариального резерва – до и после лапароскопической цистэктомии или лапароскопической вапоризации, чтобы определить, влияет ли тип лапароскопического лечения эндометриоидных кист на овариальный резерв (9, 10).
Пациенты
Это когортное исследование охватывает 62 пациента, перенесших лапароскопическую хирургию по поводу эндометриоидных кист в Отделении акушерства и гинекологии Больницы общего профиля Хокусецу (Такацуки, Япония) в период с июня 2011 года по август 2013 года. Ежегодно здесь проводится более 400 гинекологических лапароскопических операций. В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось о повреждении яичников после операции (11-13). Поэтому, как правило, цистэктомия проводится пациенткам, у которых уже есть дети, а вапоризация – ранее не беременевшим пациенткам.
Критерии включения были следующими: (i) диагностирование эндометриоидной кисты трансвагинальным УЗИ и МРТ; (ii) отсутствие предшествующей хирургии яичников или других осложнений, связанных с тазовой анатомией; (iii) возраст 18-45 лет, регулярные менструальные циклы и уровень АМГ >0,5 нг/мл; (iv) отсутствие эндокринных заболеваний. Критерии исключения были следующими: (i) уровень ФСГ предполагает менопаузу; (ii) подозрение на злокачественную опухоль яичников; (iii) применение оральных контрацептивов в течение 3 месяцев до операции. В этом исследовании ни один пациент не проходил предоперационную гормональную терапию, а диаметр эндометриоидной кисты измеряли с помощью МРТ.
Из 62 пациенток с эндометриоидной кистой, 10 была проведена двусторонняя цистэктомия (BC), 16 – двусторонняя вапоризация (BV), 24 – односторонняя цистэктомия (UC), и 12 – односторонняя вапоризация (UV).
Измерение уровня гормонов
Образцы крови были взяты у пациентов до операции в течение ранней пролиферативной фазы менструального цикла, а также через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции. Сыворотку отделяли от цельной крови и переносили в стерильные полипропиленовые трубки; затем анализировали АМГ. Уровни АМГ измеряли с помощью набора для иммуноферментного анализа (EIA AMH / MIS; Immunotech, Марсель, Франция) в соответствии с инструкциями производителя. Уровни АМГ не изменяются существенно на протяжении менструального цикла и уменьшаются в процессе старения женщин. Здоровые женщины <38 лет с нормальным фолликулярным статусом на 3-й день менструального цикла имеют уровни АМГ 2,0-6,8 нг/ мл (14,28-48,55 пмоль/л). Коэффициенты вариации интра- и интер-анализов АМГ составляли <12,3% и <14,2%, соответственно, а скорость снижения АМГ была рассчитана по следующей формуле: (дооперационный уровень АМГ в сыворотке - послеоперацилнный уровень АМГ в сыворотке) / дооперационный уровень АМГ в сыворотке × 100%.
Это когортное исследование охватывает 62 пациента, перенесших лапароскопическую хирургию по поводу эндометриоидных кист в Отделении акушерства и гинекологии Больницы общего профиля Хокусецу (Такацуки, Япония) в период с июня 2011 года по август 2013 года. Ежегодно здесь проводится более 400 гинекологических лапароскопических операций. В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось о повреждении яичников после операции (11-13). Поэтому, как правило, цистэктомия проводится пациенткам, у которых уже есть дети, а вапоризация – ранее не беременевшим пациенткам.
Критерии включения были следующими: (i) диагностирование эндометриоидной кисты трансвагинальным УЗИ и МРТ; (ii) отсутствие предшествующей хирургии яичников или других осложнений, связанных с тазовой анатомией; (iii) возраст 18-45 лет, регулярные менструальные циклы и уровень АМГ >0,5 нг/мл; (iv) отсутствие эндокринных заболеваний. Критерии исключения были следующими: (i) уровень ФСГ предполагает менопаузу; (ii) подозрение на злокачественную опухоль яичников; (iii) применение оральных контрацептивов в течение 3 месяцев до операции. В этом исследовании ни один пациент не проходил предоперационную гормональную терапию, а диаметр эндометриоидной кисты измеряли с помощью МРТ.
Из 62 пациенток с эндометриоидной кистой, 10 была проведена двусторонняя цистэктомия (BC), 16 – двусторонняя вапоризация (BV), 24 – односторонняя цистэктомия (UC), и 12 – односторонняя вапоризация (UV).
Измерение уровня гормонов
Образцы крови были взяты у пациентов до операции в течение ранней пролиферативной фазы менструального цикла, а также через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции. Сыворотку отделяли от цельной крови и переносили в стерильные полипропиленовые трубки; затем анализировали АМГ. Уровни АМГ измеряли с помощью набора для иммуноферментного анализа (EIA AMH / MIS; Immunotech, Марсель, Франция) в соответствии с инструкциями производителя. Уровни АМГ не изменяются существенно на протяжении менструального цикла и уменьшаются в процессе старения женщин. Здоровые женщины <38 лет с нормальным фолликулярным статусом на 3-й день менструального цикла имеют уровни АМГ 2,0-6,8 нг/ мл (14,28-48,55 пмоль/л). Коэффициенты вариации интра- и интер-анализов АМГ составляли <12,3% и <14,2%, соответственно, а скорость снижения АМГ была рассчитана по следующей формуле: (дооперационный уровень АМГ в сыворотке - послеоперацилнный уровень АМГ в сыворотке) / дооперационный уровень АМГ в сыворотке × 100%.
Лапароскопическая хирургия
Чтобы свести к минимуму разницу в хирургических методах разных специалистов, мы включили только лапароскопические операции, выполненные одним хирургом (К.О.).
Первоначальный вход в брюшную полость был через отверстие над пупком. Вводился 12-мм троакар, давление инсуфляции поддерживали на уровне 8-10 мм рт.ст. В нижнюю часть живота вводились три дополнительных 5-мм троакара параллельным методом с 5-мм биполярными щипцами (коагуляционные щипцы POWERGRIP; JSS, Осака, Япония), 5-мм ножницами (ножницы Метценбаума для лапароскопа; Карл Шторц, Германия) и 5-мм захватами (диссекционные и захватные щипцы Reddick-Olsen, Карл Шторц, Тутлинген, Германия).
Для цистэктомии, после определения плоскости разделения стенки кисты и коры яичника, выполнялся стриппинг: двумя атравматическими захватными щипцами к яичникам прилагалось разноименное по направлению тянущее усилие. После удаления псевдокапсулы из брюшной полости была проведена селективная минимальная биполярная коагуляция (35 Вт) кровотечения, чрезмерной коагуляции и наложения швов удалось избежать (Рисунок 1).
Для вапоризации был получен биопсийный образец для гистологического исследования. После аспирации содержимого кисты, при помощи биполярных щипцов была выполнена вапоризация (35 Вт) обратной стороны стенки кисты (Рисунок 1).
В обеих процедурах при выявлении спаек выполнялся адгезиолизис посредством комбинации тупой и острой диссекции, а гемостаз достигался при помощи биполярных щипцов. Во время или после операции осложнений не возникало. После операции эндометриоидная киста была подтверждена гистопатологическим исследованием во всех случаях.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью статистического программного обеспечения SPSS версии 15.0 (SPSS Inc., Чикаго, США). Характеристики пациентов сравнивались посредством непарного t-критерия Стьюдента, являющегося непараметрическим тестом. Сравнение дооперационных и послеоперационных уровней АМГ в сыворотке проводили посредством критерия знаковых рангов Уилкоксона, а корреляция Спирмена использовалась для оценки корреляции между переменными. Пошаговый многофакторный регрессионный анализ был выполнен для исследования независимых переменных, связанных с процентом снижения АМГ. Все параметры, которые в значительной степени коррелировали с процентом снижения АМГ, позже оценивались с помощью модели прямой пошаговой многофакторной регрессии. Также был проведен пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ для оценки факторов, связанных с отказом послеоперационного восстановления АМГ до уровня до операции через 1 год после операции (восстановление АМГ). P-значение <0,05 считалось статистически значимым. Наш институциональный наблюдательный совет (Hokusetsu General Hospital) утвердил этот протокол (№ 66) и его форму согласия, от всех участников получено информированное согласие.
Рисунок 1
Лапароскопическая цистэктомия.
Лапароскопическая цистэктомия.
(a) После аспирации содержимого кисты мы определили правильную плоскость разделения между стенкой кисты и тканями яичника.
(b) Затем мы применили сильную, но нетравматичную тягу посредством двух захватных щипцов, так чтобы внутренняя поверхность кисты могла быть отделена от нормальной ткани яичника.
(c) Гемостаз ложа кисты был достигнут при помощи биполярных щипцов, во избежание чрезмерной диатермии. Лапароскопическая вапоризация.
(d) После аспирации содержимого кисты выполнялась биопсия кисты.
(e) Обратную поверхность стенки кисты подвергли вапоризации при помощи биполярных щипцов (35 Вт).
(f) Швы для реконструкции яичников не накладывали в обеих группах.
(b) Затем мы применили сильную, но нетравматичную тягу посредством двух захватных щипцов, так чтобы внутренняя поверхность кисты могла быть отделена от нормальной ткани яичника.
(c) Гемостаз ложа кисты был достигнут при помощи биполярных щипцов, во избежание чрезмерной диатермии. Лапароскопическая вапоризация.
(d) После аспирации содержимого кисты выполнялась биопсия кисты.
(e) Обратную поверхность стенки кисты подвергли вапоризации при помощи биполярных щипцов (35 Вт).
(f) Швы для реконструкции яичников не накладывали в обеих группах.
Обсуждение
В этом исследовании процент снижения АМГ через 6 месяцев после операции был выше у пациентов, перенесших UC или BC, чем у тех, кто прошел UV или BV. Более того, возраст пациентов и балл rASRM сильно коррелировали с процентом снижения АМГ через 1 месяц после операции, но только возраст пациента коррелировал со снижением уровня АМГ через 6 месяцев после операции.
С точки зрения овариального резерва эффективность цистэктомии остается предметом значительных дискуссий. Существует общее согласие относительно того, что частота наступления беременности увеличивается после лапароскопической цистэктомии, значение колеблется от 30% до 67%, в среднем около 50% (14). Однако недавний метаанализ сообщил о вредных последствиях лапароскопической цистэктомии эндометриомы на маркерах яичникового резерва, вплоть до 40-процентного снижения уровней АМГ в сыворотке крови (15). Поэтому цистэктомия, по-видимому, является чрезмерной процедурой, которая может привести к излишнему повреждению яичников. Эти отчеты согласуются с результатами нашего исследования. Отсутствие гистологической области разделения между капсулой кисты и нормальной паренхимой яичников в эндометриоидной кисте затрудняет удаление, что приводит к потере жизнедеятельной ткани коры яичников во время цистэктомии. Loh et al. сообщили, что у пациентов, которые лечились от крупных эндометриоидных кист и у которых были спонтанные и кломифен-стимулированные циклы, сократился овариальный резерв(16). Более того, Somigliana et al. отметили, что цистэктомия приводит к уменьшению количества зрелых фолликулов, извлекаемых ооцитов и частоты оплодотворения при ЭКО-ЭТ (17). Однако консервативное лечение псевдокапсулы кисты (фенестрация и коагуляция/аблация стенки кисты) не только менее эффективно для улучшения шансов на беременность, но также подвергает пациента существенному риску рецидива (18).
Roman et al. сообщили, что цистэктомия эндометриомы, несмотря на то, что она является точным хирургическим методом, приводит к удалению нормальной ткани яичников в большинстве случаев. Кроме того, во время операции они обнаружили, что объем потери нормальной паренхимы яичников увеличивается пропорционально увеличению диаметра кисты (19). Tsolakidis et al. и Pados et al. проведели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивалась методика стриппинга с так называемым «трехступенчатым методом» (20, 21), процедурой, которая включает в себя следующее: (i) оперативную лапароскопию, в которой выполняются только фенестрация и дренаж эндометриоидной кисты; (ii) терапию агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГа) в течение 3 месяцев; и (iii) вторую лапароскопию, в которой выполняется аблация стенки кисты CO2-лазером. Они пришли к выводу, что объемы яичников и васкуляризация были сопоставимы между двумя лапароскопическими методами, но функциональная ткань яичников, определяемая количеством антральных фолликулов, была больше после трехэтапной процедуры.
Tsolakidis et al. и Pados et al. не уточнили связь между восстановлением АМГ и применяемой хирургической процедурой. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное для оценки послеоперационных изменений уровня АМГ между двумя различными типами лечения (цистэктомией и вапоризацией) и двумя различными локациями эндометриодных кист (односторонние или двусторонние).
Brosens et al. предположили, что профилактическое лечение эндометриоидных кист, включая консервативную хирургию у молодых женщин, может предотвратить дисфункцию яичников (22). Поэтому следует учитывать раннее выявление и лечение эндометриоидных кист, чтобы предотвратить бесплодие. По общему признанию, у этого исследования были некоторые ограничения. Во-первых, мы не могли исследовать количество антральных фолликулов во всех случаях после операции. Вовторых, ни один из пациентов, включенных в это исследование, не проходил гормональное лечение бесплодия до операции, поэтому плодовитость не оценивалась постоперативно. В-третьих, это исследование не было рандомизированным исследованием. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить не только то, как цистэктомия и вапоризация влияют на уровни АМГ в сыворотке крови, но также и то, как мы можем дооперационно оценить повреждение овариального резерва для каждой процедуры. В заключение, процент снижения АМГ после лапароскопической вапоризации эндометриомы значительно ниже, чем после цистэктомии. Тем не менее, пациенты с тяжелым эндометриозом (rASRM > 80) или старшие пациенты (возраст > 38 лет), пытающиеся забеременеть, должны быть проинформированы до операции, что обе процедуры могут привести к необратимому ущербу яичников.
С точки зрения овариального резерва эффективность цистэктомии остается предметом значительных дискуссий. Существует общее согласие относительно того, что частота наступления беременности увеличивается после лапароскопической цистэктомии, значение колеблется от 30% до 67%, в среднем около 50% (14). Однако недавний метаанализ сообщил о вредных последствиях лапароскопической цистэктомии эндометриомы на маркерах яичникового резерва, вплоть до 40-процентного снижения уровней АМГ в сыворотке крови (15). Поэтому цистэктомия, по-видимому, является чрезмерной процедурой, которая может привести к излишнему повреждению яичников. Эти отчеты согласуются с результатами нашего исследования. Отсутствие гистологической области разделения между капсулой кисты и нормальной паренхимой яичников в эндометриоидной кисте затрудняет удаление, что приводит к потере жизнедеятельной ткани коры яичников во время цистэктомии. Loh et al. сообщили, что у пациентов, которые лечились от крупных эндометриоидных кист и у которых были спонтанные и кломифен-стимулированные циклы, сократился овариальный резерв(16). Более того, Somigliana et al. отметили, что цистэктомия приводит к уменьшению количества зрелых фолликулов, извлекаемых ооцитов и частоты оплодотворения при ЭКО-ЭТ (17). Однако консервативное лечение псевдокапсулы кисты (фенестрация и коагуляция/аблация стенки кисты) не только менее эффективно для улучшения шансов на беременность, но также подвергает пациента существенному риску рецидива (18).
Roman et al. сообщили, что цистэктомия эндометриомы, несмотря на то, что она является точным хирургическим методом, приводит к удалению нормальной ткани яичников в большинстве случаев. Кроме того, во время операции они обнаружили, что объем потери нормальной паренхимы яичников увеличивается пропорционально увеличению диаметра кисты (19). Tsolakidis et al. и Pados et al. проведели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивалась методика стриппинга с так называемым «трехступенчатым методом» (20, 21), процедурой, которая включает в себя следующее: (i) оперативную лапароскопию, в которой выполняются только фенестрация и дренаж эндометриоидной кисты; (ii) терапию агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГа) в течение 3 месяцев; и (iii) вторую лапароскопию, в которой выполняется аблация стенки кисты CO2-лазером. Они пришли к выводу, что объемы яичников и васкуляризация были сопоставимы между двумя лапароскопическими методами, но функциональная ткань яичников, определяемая количеством антральных фолликулов, была больше после трехэтапной процедуры.
Tsolakidis et al. и Pados et al. не уточнили связь между восстановлением АМГ и применяемой хирургической процедурой. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное для оценки послеоперационных изменений уровня АМГ между двумя различными типами лечения (цистэктомией и вапоризацией) и двумя различными локациями эндометриодных кист (односторонние или двусторонние).
Brosens et al. предположили, что профилактическое лечение эндометриоидных кист, включая консервативную хирургию у молодых женщин, может предотвратить дисфункцию яичников (22). Поэтому следует учитывать раннее выявление и лечение эндометриоидных кист, чтобы предотвратить бесплодие. По общему признанию, у этого исследования были некоторые ограничения. Во-первых, мы не могли исследовать количество антральных фолликулов во всех случаях после операции. Вовторых, ни один из пациентов, включенных в это исследование, не проходил гормональное лечение бесплодия до операции, поэтому плодовитость не оценивалась постоперативно. В-третьих, это исследование не было рандомизированным исследованием. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить не только то, как цистэктомия и вапоризация влияют на уровни АМГ в сыворотке крови, но также и то, как мы можем дооперационно оценить повреждение овариального резерва для каждой процедуры. В заключение, процент снижения АМГ после лапароскопической вапоризации эндометриомы значительно ниже, чем после цистэктомии. Тем не менее, пациенты с тяжелым эндометриозом (rASRM > 80) или старшие пациенты (возраст > 38 лет), пытающиеся забеременеть, должны быть проинформированы до операции, что обе процедуры могут привести к необратимому ущербу яичников.