Резюме:
Цель данного ретроспективного когортного исследования – оценка клинических результатов после мультидисциплинарной лапароскопии по удалению глубокого эндометриоза. Пациентам (n = 56) были предложены опросники о качестве жизни (QOL), болях, фертильности и сексуальности, чтобы сравнить их состояние до и после операции, а также были проанализированы их медицинские карты. Статистический анализ включал анализ таблицы смертности, а также тесты Уилкоксона и МакНемара (Wilcoxon and McNenar). Показатели гинекологических болей, качества жизни (QOL) и сексуальной активности значительно улучшились (P <0,001; P <0,0001 до P = 0,008 и P <0,0001 до P = 0,0003 соответственно) при медианном наблюдении в течение 29 месяцев после операции. Послеоперационные осложнения возникли у 11% пациенток, но только у 5% они были связаны непосредственно с хирургией. Кумулятивная частота рецидивов эндометриоза составила 2% и 7% через 1 и 4 года после операции соответственно. Кумулятивная частота наступления беременности составила 31 и 70% через 1 и 4 года после операции соответственно. В заключение следует отметить, что мультидисциплинарное лапароскопическое удаление глубокого эндометриоза с колоректальным распространением при помощи углекислотного лазера улучшает показатели болей, качества жизни (QOL) и сексуальности при высокой фертильности и низкой частоте осложнений и рецидивов.

Ключевые слова: колоректальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз, дисменорея, диспареуния, качество жизни.

Эндометриоз – это гинекологическая патология, характеризующаяся наличием эндометриальных желез и стромы вне матки; поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, сопровождается тазовой болью и бесплодием. Глубокий инфильтративный эндометриоз определяется как эндометриоз, проникающий глубже 5-6 мм за пределы брюшины (Koninckx and Martin, 1994; Vercellini et al., 2004) и сильно связанный с тазовой болью (Fauconnier et al., 2002; Koninckx et al. , Porpora et al., 1999; Fauconnier and Chapron, 2005) и, вероятно, также с бесплодием (D'Hooghe et al., 2003; Darai et al., 2005; Vercellini et al., 2006). Глубокий эндометриоз может быть обнаружен в ректовагинальной перегородке, маточно-крестцовых связках, кишечнике, мочеточниках и мочевом пузыре (Vercellini et al., 2004) и может привести к полной облитерации ректально-маточного пространства, что является хирургической проблемой (Redwine and Wright, 2001).

Многие клиницисты убеждены в том, что глубокий инфильтративный эндометриоз лучше всего лечить путем его хирургического удаления (Garry, 2004) ввиду относительной неэффективности консервативного лечения (Olive, 2003; Donnez et al., 2004). Существует положительная корреляция между объемом резекции эндометриоза и степенью послеоперационного улучшения (Chapron et al., 2004). В репродуктивном возрасте радикальное удаление эндометриоза в сочетании с реконструкцией органов полости таза представляется лучшим вариантом. Этот подход требует компетенции, доступной в специализированных центрах (Redwine et al., 2001; Emmanuel and Davis, 2005; Perry, 2005) с мультидисциплинарным хирургическим сотрудничеством в случаях полной облитерации ректально-маточной полости или пузырно-маточной складки (Perry, 2005).

В Центре фертильности Университета Лѐвена (LUFC, Бельгия) при университетской больнице, в третичном реферальном центре эндометриоза, глубокий инфильтративный эндометриоз лечат путем радикального, но сохраняющего фертильность лапароскопического удаления углекисотным лазером с мультидисциплинарным проведением операции. Гинеколог (CM), прошедший подготовку в эндоскопической хирургии по восстановлению фертильности оперирует при поддержке колоректального хирурга (AD) и уролога (BVC), которые также являются специалистами в области лапароскопии. Целью настоящего исследования была оценка показателей частоты осложнений, кумулятивной частоты рецидива и фертильности, болей, качества жизни и сексуального удовлетворения после мультидисциплинарного сохраняющего фертильность радикального лапароскопического удаления глубокого инфильтративного эндометриоза при помощи углекислотного лазера.

Протокол этого ретроспективного когортного исследования (NCT00249834, ClinicalTrials.gov) был одобрен Этическим комитетом Университетской больницы Лѐвена (Бельгия).

Все женщины (n = 56), прошедшие лазерное лапароскопическое радикальное удаление глубокого инфильтративного эндометриоза с активным участием колоректального хирурга и / или уролога, были ретроспективно отобраны из списка всех пациентов (n > 2000), прооперированных в Центре фертильности Университета Лѐвена в период с сентября 1996 года по июль 2004 года.

Перед операцией, на основании историй болезни пациенток, 37 женщин прошли бимануальное вагинальное обследование и осмотр при помощи зеркала, а 31 женщине было сделано трансвагинальное УЗИ, проведенное гинекологом – специалистом в области УЗИ органов малого таза. С целью картирования работы мочеточников, мочевого пузыря и кишечника при эндометриозе была проведена внутривенная пиелограмма (n = 38), а также поставлена бариевая клизма с двойным контрастом (n = 33).

Всех пациентов просили соблюдать диету с низким содержанием клетчатки в течение 5 дней перед операцией. Флит фосфо-сода (Wolfs, Бельгия) (2 × 45 мл) вводилась за день перед операцией, с последующим употреблением 2 л некипяченой воды.

Эндометриоз был оценен в соответствии с пересмотренной классификацией эндометриоидных систем (rAFS, Американское общество репродуктивной медицины, 1997) Американского общества репродуктивной медицины (ранее Американской ассоциации фертильности).

При периуретральном эндометриозе, уролог (BVC) устанавливал в мочеточники JJ стенты, что позволяло уретеролизировать путем углекислотной «микро»диссекции без случайного или незаметного разрезания мочеточника.

Радикальное удаление эндометриоза гинекологом при помощи углекислотного лазера (Lumenis Inc., USA: Compact 40C CO2 laser) в режиме 15 W Super Pulse, включало резекцию эндометриоидных спаек и эндометриоидных кист, широкое удаление пораженной части брюшины и радикальной нодулэктомии. Для проведения радикальной нодулэктомии был сделан разрез в здоровой брюшине, окружавшей пораженную брюшину, для их «отслаивания» друг от друга и восстановления нормальной анатомии. При этой процедуре мускулатура мочевого пузыря и/или кишечника может «отслаиваться» от слизистой оболочки. Процедура контролировалась визуально и путем прощупывания уплотнений с помощью зонда для полоскания/аспирации. Перфорация влагалища вследствие сегментарной резекции задней стенки была лапароскопически ушита гинекологом.

Затем уролог (BVC) оценил состояние мочеточников и мочевого пузыря. Раны мочеточника или перфорация мочевого пузыря вследствие сегментарной резекции эндометриоза мочевого пузыря были лапароскопически ушиты урологом. JJ стенты были оставлены на срок от 6 недель до 3 месяцев в следующих случаях: обширная коагуляция вокруг мочеточника, повреждение мочеточника с/без последующего ушивания, или разрез мочеточника с последующим ушиванием.

В завершение колоректальный хирург (AD) оценивал целостность ректосигмовидного отдела толстой кишки и принимал окончательное решение об ушивании стенки кишечника (незначительная серомускулярная рана; усиливающий шов), либо резекции сегмента кишечника (с первичным анастомозом), вовлеченного в эндометриоидный узел и ранее очищенный гинекологом от всех видимых и пальпируемых эндометриозов. Лечение эндометриоза кишечника зависело от типа поражения и его распространения и выполнялось лапароскопически в соответствии с основными правилами операций на кишечнике. Перфорация кишечника была единственным показателем для внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия в течение 5 дней. Для выполнения резекции сигмовидной кишки, фронтальной резекции или формирования кишечного резервуара был мобилизован ректосигмовидный отдел кишечника. Был выполнен разрез брыжейки, верхняя ректальная артерия была изолирована, лигирована и разделена. Определялась удаляемая часть прямой или сигмовидной кишки. Затем был мобилизован проксимальный отдел сигмовидной кишки для наложения свободного от натяжения анастомоза после резекции пораженной части. Поперечный разрез дистальной части прямой кишки выполнялся при помощи эндоскопических степлеров (Autosuture, Tyco Healthcare, США), а проксимальный отдел восстанавливали через небольшой (<3 см) мышечный разрез в левом нижнем квадранте для удаления образца и введения наковальни для круглого степлерного анастомоза (Ethicon; Johnson and Johnson, США). Накладывался кисетный шов, на кишечник накладывался анастомоз стандартным трансанальным двойным степлерным методом. В случае слабого колоректального или колоанального анастомоза формировалась J-образная полость для сведения к минимуму переходных послеоперационных симптомов пищеварения ввиду недостаточной емкости прямой кишки (Remzi et al., 2005; Dubernard et al., 2006). После операции при наблюдении активности кишечника проводилась прогрессивная реалиментация. Диета с низким содержанием клетчатки назначалась до 4 недель после вмешательства, затем поэтапно вводилась нормальная диета. Эндометриоз, затрагивающий аппендикс, слепую кишку или тонкий кишечник также лечился колоректальным хирургом.

Были приняты меры предосторожности, чтобы не затрагивать основные ветви тазовых вегетативных нервов (Maas et al., 1999), поскольку они являются путями нейрогенного контроля ректального отдела, мочевого пузыря и полового возбуждения (смазка и приток крови к влагалищу) (Landi et Al., 2006). При помощи углекислотного лазера на низкой удельной мощности была проведена тщательная диссекция эндометриоза без излишнего повреждения здоровых тканей Диссекция кишечника после «отслоения» пораженной брюшины и узелкового эндометриоза проводилась только вне мезоректума (как можно ближе к кишечнику), с целью сохранения симпатических волокон верхнего мезоректума (верхнее поджелудочное сплетение, верхние подъязычные нервы и пояснично-крестцовый симпатический ствол), симпатических волокон нижнего мезоректума (нижние гипогастральные нервы и проксимальная часть нижнего подглазничного сплетения), тазовых висцеральных нервов и черепной и средней частей нижнего подглазничного сплетения в нижних мезоректальных плоскостях, а также каудальной части нижнего подлегочного сплетения (Landi et al., 2006). Были разрезаны только волокна резецированного сегмента кишечника, минимизируя денервацию.

Однако, если в эндометриоидном/фиброзном узле были поражены небольшие нервные ветви, ими жертвовали с использованием метода «радикального удаления больной ткани», чтобы избежать оставления эндометриоидной ткани. Все 56 процедур выполнялись лапароскопически, без обращения к лапаротомии; в этой группе пациентов не требовалась защитная илеостомия. Гистологическое обследование проводилось на всех резецированных образцах тканей, а эндометриоз подтвержден наличием эндометриальных желез и стромы.

При желательности послеоперационной контрацепции назначались низкие дозы пероральных контрацептивов или левоноргестрел-высвобождающее внутриматочное устройство (Vercellini et al., 2005) для минимизации менструации. Пациентам было предложено постоянно принимать оральные контрацептивы до прорывного кровотечения (Vercellini et al., 2003). После 7-дневного перерыва прием таблеток возобновлялся до следующего прорывного кровотечения.

При желании пациентки забеременеть проводилась оценка фертильности. Женщинам моложе 36-38 лет с регулярным овуляторным циклом, нормальной функцией труб и партнером с нормальным анализом спермы, была предложена спонтанная концепция на период от 6 месяцев до 1 года. В случае нормальной функции труб, но овуляторной дисфункции или мягкого мужского бесплодия, стимуляция яичников с низкими дозами гонадотропинов в сочетании с внутриматочным оплодотворением (ВМО) проводилась в течение трех циклов (Spiessens et al., 2003). Если это лечение не было успешным, а также во всех случаях нарушений отделения и транспорта яйцеклетки и/или значительных проблем с качеством спермы и/или более старшего возраста женщин (> 3638 лет), предлагалось ЭКО.